Черепно-мозкова травма

Черепно-мозкова травма як механічне пошкодження черепа, головного мозку і його оболонок. Відмітні особливості закритої і відкритої черепно-мозкової травми. Клініка і методи лікування струсу, удару, сдавления мозку, перелому кісток черепа.

Здавалося б, нашому головному мозку мало що загрожує. Адже він захищений по повній програмі. Його омиває спеціальна рідина, яка не тільки забезпечує мозку додаткове живлення, але і служить своєрідним амортизатором. Мозок покритий декількома шарами оболонок. Зрештою, він просто надійно схований в черепі. Проте, травми голови дуже часто закінчуються для людини серйозними проблемами з мозком. Черепно-мозкова травма є однією з найбільш значущих в охороні здоров’я.

У світі черепно-мозкова травма як причина смерті населення посідає третю сходинку, поступаючись лише сердцево-судинним і онкологічним захворюванням. Однак серед дітей, обсіб молодого і молодшого середнього віку вона залишає своїх «конкурентів» далеко позаду, перевищуючи смертність внаслідок сердцево-судинних захворювань в 10, а рака – в 20 раз. При цьому майже в 50% випадків причиною смерті внаслідок травматизму є пошкодження головного мозку. Черепно-мозкова травма є однією з провідних причин інвалідизації населення. Причинами частіше за все є автомобільна травма і побутовий травматизм.

Закрита черепно-мозкова травма зустрічається значно частіше, ніж відкрита, і складають біля 90% всіх травматичних поразок головного мозку. Серед всіх травм голови струс мозку поміщається першу.

Черепно-мозкова травма: загальне поняття

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) – механічне пошкодження черепа, головного мозку і його оболонок. Розвивається набряк мозку, який разом з іншими патологічними реакціями зумовлює підвищення внутрішньочерепного тиску.

Зміщення і сдавлення мозку можуть приводити до вклинению мозкового стовбура в отвір мозжечкового намета або у великий потиличний отвір. Це, в свою чергу, спричиняє подальше погіршення кровообігу, метаболізму і функціональної активності головного мозку.

Несприятливим чинником поразки мозку є гипоксия внаслідок порушення дихання або падіння системного артеріального тиску.

Розрізнюють закриту черепно-мозкову травму, при якій відсутні умови для інфікування мозку і його оболонок, і відкриту, яка часто приводить до розвитку інфекційних ускладнень з боку мозкових оболонок (менінгіт) і мозку (абсцес, енцефаліт). До закритої травми відносять всі види черепно-мозкових пошкоджень, при яких не порушується цілість шкіряного покривала голови, і поранення м’яких тканин, які не супроводяться пошкодженням апоневроза.

Для відкритої черепно-мозкової травми характерне одночасне пошкодження м’яких покривів голови і черепних кісток. Якщо вона супроводиться порушенням цілості твердої мозкової оболонки, її називають проникаючою, в цьому випадку небезпека інфікування мозку особливо велика.

Пошкодження черепа можуть бути у вигляді тріщин, дірчастих і втиснених переломів, переломів кісток основи черепа.

Зовнішніми ознаками перелому основи черепа є синці навколо очей у вигляді очок, кровотеча і витікання ликвора з носа і вуха.

Клінічна симптоматика травматичних пошкоджень складається з общемозкових симптомів і місцевих розладів, зумовлених поразкою певних дільниць мозку.

Надання першою допомоги укладається, передусім, в попередженні попадання крові, спинномозковому рідини або блювотної маси в дихальну дорозі.

Діагноз черепно-мозкова травма ставлять на основі оцінки анамнезу і клінічних ознак пошкоджень головного мозку і всіх його покривал. Для уточнення діагнозу застосовують інструментальні методи дослідження.

Всім потерпілим з черепно-мозковою травмою роблять рентгенівські знімки черепа (краниографию), звичайно в 2 проекціях – бічної і прямої. Вони дозволяють виявляти (або виключити) тріщини і переломи кісток зведення черепа.

Розпізнавання переломів кісток основи черепа нерідко вимагає для знімка спеціального укладання, однак наявність кровотечі або особливо ликвору з носа або вуха дозволяє визначати їх і клінічно. Ехоенцефалография дозволяє виявити сдавлення головного мозку внаслідок внутрішньочерепної гематоми, гигроми або вогнища размозжения мозку.

Найбільш інформативним методом діагностики черепно-мозкової травми є комп’ютерна рентгенівська томографія, що дає уявлення про порушення анатомо-топографічних співвідношень в порожнині черепа. По зміні густини тканин вдається встановити розташування, характер і міра ударів мозку, виявити оболонкові і внутримозговие гематоми і гигроми, субарахноидальние і внутрижелудочковие крововиливу, набряк мозку, а також розширення або сдавление желудочковой системи і цистерн основи мозку.

Рідко для виявлення оболонкових гематом застосовують церебральну ангиографию, яка при виявленні зміщення магістральних судин і особливо характерної для цих гематом безсосудистой зони на ангиограмме дозволяє розпізнавати не тільки їх наявність, але і локалізацію.

Об’єм і характер лікування заходів визначаються тяжкісттю і видом черепно-мозкової травми, вираженість набряку мозку і внутрішньочерепної гипертензії, порушень мозкового кровообігу, ликвороциркуляції, метаболізму мозку і його функціональної активності, а також ускладненнями і вегетовисцеральними реакціями, віком потерпілого і іншими чинниками.

Закрита черепно-мозкова травма

Основними клінічними формами черепно-мозкової травми є струс мозку, удари мозку (легкої, середньої і важкої міри), сдавление мозку, переломи кісток зведення або основи черепа.

1. Струс головного мозку

Струс головного мозку – функціональне оборотне пошкодження головного мозку з короткочасною втратою свідомості. Патоморфологические зміни можуть бути виявлені лише на клітинному і субклеточному рівнях.

Струс головного мозку зазвичай проявляється: запамроченням різної тривалості (від хвилинку до декількох хвилин).

Після виходу з несвідомого стану відмічаються головний біль, нудота, іноді блювота, хворий зазвичай не пам’ятає обставин, що передували травмі, і самого моменту її (ретроградная амнезія), насилу взнає навколишніх його людей. Втрата пам’яті є важливою ознакою, по якій можна судити про тягар пошкодження мозку: чи пам’ятає людина момент травми, і якщо немає, то наскільки великий відрізок часу до травми випав з його пам’яті. Чим більше провал пам’яті, тим серйозніше травма!

Тривалий (понад 1-2 годин) несвідомий стан звичайно вказує на більш серйозні пошкодження – удар або сдавлення мозку. Однак нетривала непритомність не виключає можливості поєднання удару мозку з його сдавленням. Це буває в тих випадках, коли при ударі відбувається розрив кровоносних судин в оболонках або речовині мозку і утвориться внутрішньочерепний крововилив, який поступово збільшується і викликає сдавление мозку.

Характернй блідий або почервонілий колір шкіри потерпілого, пришвидшений пульс, загальна слабкість, підвищена пітоливость, життєво важливі функції не порушені, неврологічна симптоматика відсутня. Всі ці симптоми поступово зникають, звичайно за 1-2 тижні. Це не означає, що струс мозку пройшов безслідно. У деяких хворих надовго зберігаються загальна слабість, головний біль, нестійкість судинної системи, підвищена емоційність, зниження працездатності.

У перші години після струсу мозку у потерпілого розширені або звужені зіниці – черепно-мозкова травма будь-якої міри тяжкості призводить до порушення нервових шляхів, відповідальних за роботу очей. При легкому струсі мозку зіниці реагують на світло, але мляво, а при важкому реакція відсутня зовсім. При цьому розширення тільки однієї із зіниць і відсутність реакції у другого є грізним симптомом і може говорити про важкий удар мозку.

Госпіталізація обов’язкова, оскільки спочатку симптоми струсу і більш важких травм мозку (наприклад, забій мозку або внутрішньочерепний крововилив) можуть бути ідентичні. Тільки лікар може визначити, яка конкретно травма була отримана. Не виключено, що може бути потрібне рентгенологическое обстеження (знімок кісток черепа) з метою виключення перелому кісток черепа. Постійне спостереження як мінімум протягом 24 годин після травми з метою своєчасної діагностики сдавления головного мозку.

При струсі головного мозку проводять консервативне лікування: призначають ненаркотичну анальгетики при болях, антибактерійні засоби при наявності ран м’яких тканин, седативние і снодійні засоби, постельний режим на 7-10 діб.

Хворим з струсом мозку необхідно дотримуватись постельний режим, при цьому не можна читати, слухати музику і навіть дивитися телевізор. Потрібно пам’ятати, що у людини, що перенесла навіть легкий струс мозку, може розвинутися посттравматичний невроз або інші, більш серйозні ускладнення, наприклад, епілепсія. Тому через деякий час після одужання обов’язково потрібно пройти електроенцефалографию і відвідати невропатолога.

2. Забій головного мозку

Забій головного мозку – черепно-мозкова травма, що характеризується осередковими макроструктурними пошкодженнями мозкової речовини різної міри тягаря. Це всяке місцеве пошкодження мозкової речовини – від незначного до обширного в потерпілій ділянці тільки дрібні крововиливи і набряк, до самого важкого, з розривом і разплященням мозкової тканини. Забій можливий при закритій і відкритій черепно-мозковій травмі.

Патоморфология: зміни у вогнищі забою, деструкция (разплющення) речовини мозку, мілкі крововиливи (внаслідок розриву судин під впливом механічного чинника) в паренхимі мозку, перифокальний набряк мозку, травматичний субарахноідальний крововилив внаслідок розривів судин м’якої мозкової оболонки, переломи кісток черепа, переломи кісток зведення черепа без сдавлення (лінійні і оскольчасті), переломи кісток основи черепа (з розривом оболонок) – витікання СМЖ через ніс (ринорея) або зовнішній слуховий прохід (оторея), втиснуті переломи – компресія головного мозку, переломи кісток зведення черепа – утворення внутрішньочерепних гематом, сдавлення мозку.

Забій головного мозку легкого ступеню. Вірізняється непритомністтю до 1 години після травми, жалобами на головний біль, нудоту, блювання. У неврологічному статусі відмічаються ритмічне сіпання очей при погляді в сторони (нистагм), менингеальне ознаки, асиметрія рефлексів. На рентгенограмах можуть бути виявлені переломи кісток зведення черепа. У ликворе – домішок крові (субарахноидальное крововилив).

Забій головного мозку середнього ступеню. Непритомність на декілька годин. Виражена втрата пам’яті (амнезія) на події, що передували травмі, саму травму і події після неї. Жалоби на головний біль, неодноразову блювоту. Виявляються короткочасні розлади дихання, пришвидшення серцевих скорочень, підвищення артеріального тиску. Можуть бути порушення психіки. Відмічаються менингеальние ознаки. Осередкова симптоматика виявляється у вигляді нерівномірної величини зіниць, розлад мови, слабості в кінцівках і т. д. При краниографії часто констатуються переломи зведення і основи черепа. При люмбальной пункції – значний субарахноидальное крововилив.

Забій головного мозку важкого ступеню. Характеризується тривалою непритомністтю (тривалістю до 1-2 тижнів). Виявляються грубі порушення життєво важливих функцій (зміни частоти пульсу, рівня тиску, частоти і ритму дихання, температури).

У неврологічному статусі відмічаються ознаки поразки стовбура мозку – плаваючі рухи очних яблук, порушення ковтання, зміна мишечного тонусу і т. д. Можуть виявлятися слабість в руках і ногах аж до паралічів, а також судорожні припадки. Забій важкого ступеню супроводжується, як правило, переломами зведення і основи черепа і внутрішньочерепними крововиливами.

Остаточний діагноз ставлять за результатами рентгенографії черепа в прямій і бічній проекціях (наявність пошкодження кісток), КТ і МРТ.

Основний метод лікування – консервативний: госпіталізація обов’язкова, постільний режим, підтримка життєво важливих функцій, при необхідності – реанімаційний заходи; терапія набряку мозку; анальгетики при необхідності; при судомах – противосудорожние кошти; кошти, поліпшуючі мозковий кровообіг і метаболізм, ноотропние засобу.

Тривалість постільного режиму при ударі легому ступеню ураження становить 10-14 діб, при забої середнього ступеню від 2 до 3 тижнів в залежності від клінічної течії і результатів інструментальних досліджень. При субарахноидальном крововиливі проводять гемостатическую терапію. Спинномозговую пункцию з лікувально-діагностичною метою проводять при відсутності ознак сдавления і дислокації мозку. Хірургічне лікування показане при ударі мозку з размозжением його тканини (найчастіше виникає в області полюсів лобною і скроневою часткою).

При легких забоях мозку рухові, чутливі і інші розлади звичайно повністю зникають протягом 2-3 тижня. При більш важких забоях, як правило, залишаються стійкі наслідки: парези і паралічі, порушення чутливості, розладу мови, можуть виникати епілептичні припадки.

3. Стискування головниго мозку

Стискування головниго мозку – прогресуючий патологічний процес в порожнині черепа, спричинений компресією головного мозку, що виникає внаслідок травми. При будь-якому морфологічному порушенні може статися виснаження компенсаторних механізмів, що призводить до стискування, вклиненню стовбура мозку і розвитку загрозливого стану життю потерпілого. Втиснуті переломи зведення черепа – причина локальної компресії мозку.

Основною причиною стиснення мозку при черепно-мозковій травмі є скупчення крові в замкненому внутрішньочерепному просторі. У залежності від відношення до оболонок і речовини мозку виділяють:

1). епидуральні (розташовані над твердою мозковою оболонкою, в 20% випадків);

2). субдуральні (між твердою мозковою оболонкою і павутинною оболонкою, 70-80%);

3). внутримозгові (в білій речовині мозку і внутрижелудочковие (в порожнині шлуночків мозку) гематоми;

4). потім втиснені переломи кісток зведення черепа (особливо проникнення кісткових отломков на глибину понад 1 см);

• вогнища разтрощеня мозку;
• перифокальний набряк;
• субдуральние гигроми (обмежене скупчення СМЖ, виникає при надриві арахноидальной оболонки, витіканні ликвора в субдуральное простір по клапанному механізму) і надто рідко пневмоцефалия (скупчення повітря в порожнині черепа).

Першими ознаками стискування мозку, що почався наростаючим крововиливом характеризуються посиленням головного болю, неспокій хворого або, навпаки, сонливість, з’являються і поступово наростають осередкові розлади, такі ж, як при ударі мозку.

4. Ознаки вклинения: посилення вираженість общемозгового синдрому, поява або наростання осередкових полушарних і стволових симптомів, розлади свідомості. Контралатеральная гемиплегія (на стороні, протилежній вогнищу сдавления), мидриаз, відсутність реакції на світло, нерегулярне дихання, кома. Наступає коматозний стаан, виникають загрозливі життю порушення серцевої діяльності, дихання і якщо не буде надана відповідна допомога, наступить смерть.

При втисненому переломі мозок піддається одночасно і стисненню, і забою, а набряк мозку розвивається швидко. При стисненні мозку гематомою (розрив кровоносної судини), особливо в оболонках мозку, може статися при черепно-мозкових травмах без грубих пошкоджень мозкової тканини, що викликала тільки легкий забій мозку.

У більшості випадків хворий непритомніє в момент травми. У подальшому свідомість може відновлюватися. Період відновлення свідомості називається світлим проміжком. Через декілька годин або діб хворої знову може впасти в несвідомий стан, що, як правило, супроводжується наростанням неврологічних порушень у вигляді появи або поглиблення парезов кінцівок, епілептичних припадків, розширення зіниці з одного боку, падіння частоти пульсу (частота менше за 60 в хвилину) і т. д.

По темпу розвитку розрізнюють гострі внутрішньочерепні гематоми, які виявляються в перші 3 діб з моменту травми, підгострі – такі, що клінічно виявилися в перші 2 тижні після травми і хронічні, які діагностуються після 2 тижнів з моменту травми.

Діагностика. Якщо хворий перебуває при свідомості, необхідно провести ретельне виявлення обставин і механізму травми, оскільки причиною падіння і удару голови може бути спричинено інсультом або епілептичним припадком. Часто хворий не може пригадати події (ретроградная амнезія), що передували травмі, безпосередньо наступні за травмою (антероградная амнезія), а також сам момент травми (коградная амнезія).

Необхідно ретельно оглянути голову для пошуків слідів травми. Крововиливи над сосцевидним відростком часто вказують на перелом пирамидки скроневої кістки. Двосторонні крововиливи в клітковину орбіти (так званий «симптом очок») можуть свідчити про перелом основи черепа. Про це ж говорять кровотеча і ликворрея із зовнішнього слухового проходу і носа. При переломах зведення черепа у час перкуссії лунає характерний звук, що дзвинить – «симптом тріснутого горщика».

Основний метод лікування – хірургічний. Невідкладна операція: костнопластическая або резекционная трепанація, декомпресія (видалення крові, згустків, втисненої кісткових отломков) – усунення причини сдавления головного мозку, зупинка кровотечі. Евакуацію внутрішньочерепних гематом потрібно виконувати протягом перших 4 годин після травми.

Можливі ускладнення: абсцес головного мозку, емпієма субдуральна, менінгіт, повторне утворення гематоми, посттравматична епілепсія.

Домедична допомога посраждалим при підозрі на травму голови

Деяким громадянам довелося надавати допомогу постраждалим з травмою голови до приїзду бригади швидкої допомоги. У таких випадках допомога надається так, як вважає за правильне той чи інший громадянин. А втім існує Порядок надання домедичної допомоги постраждалим при підозрі на травму голови, що визначає механізм надання домедичної допомоги постраждалим при підозрі на травму голови не медичними працівниками.

Відповідно до Порядку «черепно-мозкова травма» – це стан, що виникає внаслідок травматичного ушкодження головного мозку, його оболонок, судин, кісток черепа та зовнішніх покривів голови.

Ознаки черепно-мозкової травми:

• рани,
• синці в області голови та обличчя;
• сонливість;
• сплутаність або втрата свідомості;
• сильний біль або відчуття тиску в голові, шиї;
• поколювання або втрата чутливості в пальцях рук та ніг;
• втрата рухових функцій кінцівок;
• деформація в області голови;
• судоми;
• утруднене дихання;
• порушення зору;
• нудота;
• блювота;
• стійкий головний біль;
• втрата рівноваги;
• виділення крові та/або ліквору (прозора рідина) з ротової та/або носової порожнини та вуха.

Травму голови слід підозрювати за таких обставин:

• падіння з висоти;
• стрибки у воду;
• сильний удар по голові або тулубу;
• дорожньо-транспортні пригоди;
• ураження блискавкою;
• ураження електричним струмом;
• вибух.

Послідовність дій при наданні домедичної допомоги постраждалим при підозрі на травму голови не медичними працівниками:

1) переконатися у відсутності небезпеки;

2) зафіксувати шийний відділ хребта (шийний комірець, м’яка шина, фіксація руками);

3) провести огляд постраждалого, визначити наявність свідомості, дихання;

4) викликати бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги;

5) якщо у постраждалого відсутнє дихання, розпочати проведення серцево-легеневої реанімації;

6) якщо у постраждалого відсутні рани в області голови та інші пошкодження:

а) вкрити постраждалого термопокривалом/ковдрою;

б) підтримати постраждалого психологічно;

в) забезпечити постійний нагляд за постраждалим до прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги;

г) при погіршенні стану постраждалого зателефонувати до диспетчера екстреної медичної допомоги, дотримуватись його рекомендацій;

ґ) за наявності небезпеки евакуювати постраждалого на довгій транспортувальній дошці;

7) якщо у постраждалого наявні рани в області голови та інші пошкодження:

а) накласти пов’язки на рани;

б) вкрити постраждалого термопокривалом/ковдрою;

в) підтримати постраждалого психологічно;

г) забезпечити постійний нагляд за постраждалим до прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги;

ґ) при погіршенні стану постраждалого зателефонувати до диспетчера екстреної медичної допомоги, дотримуватись його рекомендацій;

д) за наявності небезпеки евакуювати постраждалого на довгій транспортувальній дошці.

Лікар ДНЗ ЗВПУМС  Каткевич Г.В.